Neuerungen in den Auslegungsschreiben an die Krankenkassen
1. Verwendung von Unterbrechungskürzeln zur Begründung von Therapieunterbrechungen
Einschlägige Regelungen: § 16 Abs. 4 S. 2 - 4 der Heilmittel-Richtlinie, § 7 Abs. 5 des Vertrages, Nr. 4 lit. o) der Anlage 3a und Nr. 4 lit. l) der Anlage 3b.
Sachverhalt: Gemäß der Heilmittel-Richtlinie sind begründete Unterbrechungen über 14 Kalendertage von den Leistungserbringenden auf der Verordnung zu dokumentieren. Die inhaltliche Ausgestaltung der Dokumentation hat der G-BA den Vertragspartnern übertragen. Diese haben die Regelung insoweit ausgestaltet, als dass Unterbrechungen mit entsprechenden Kürzeln (F= Ferien/Urlaub, K= Krankheit und T= therapeutisch indizierte Unterbrechung) auf der Verordnungsrückseite dokumentiert werden. In den Anlagen 3a und 3b wird dies dahingehend konkretisiert, dass die fehlende Dokumentation der Therapieunterbrechungen nicht zu Absetzungen bzw. Korrekturanforderungen führen darf. Trotz dieser vertraglichen Regelung kommt es vereinzelt vor, dass die Leistungserbringenden Absetzungen bzw. Korrekturanforderungen wegen fehlender Unterbrechungskürzel erhalten.
Auslegung der Vertragspartner: Die Vertragspartner haben in § 7 Abs. 5 Rahmenfristen von 7 bzw. 9 Monaten vereinbart. In diesen Zeiträumen ist nach Auffassung der Vertragspartner eine flexible und stringente Therapie möglich. Daher waren sich die Vertragspartner einig, dass basierend auf den o. g. vertraglichen Regelungen, das Fehlen der vertraglich vereinbarten Unterbrechungskürzel (F, K, T) nicht vertragskonform ist und somit im Wiederholungsfall einen Vertragsverstoß nach § 19 darstellen kann. Die Absetzung bzw. Korrekturanforderung durch eine Krankenkasse sind aber ebenfalls nicht vertragskonform.
2. Begrenzung der Aufteilung der fachlichen Leitung auf 2 Standorte
Einschlägige Regelungen: § 3 Abs. 2 des Vertrages
Sachverhalt: Die o. g. Regelung gibt vor, dass eine fachliche Leitung in der Praxis zu jeder Zeit gewährleistet sein muss. Zudem ist vorgegeben, dass eine fachlich qualifizierte Person maximal für 2 Standorte (Praxen) die fachliche Leitung übernehmen darf.
Es kommt nun vor, dass zugelassene Leistungserbringende die Auskunft erhalten, dass die fachliche Leitung an beiden Standorten (Praxen) entweder zeitlich gleichmäßig aufgeteilt sein muss bzw. dass die fachliche Leitung an beiden Standorten für die Mindestzeit der Praxisöffnung von 24 Stunden wöchentlich präsent sein muss.
Auslegung der Vertragspartner: Die fachliche Leitung einer Heilmittelpraxis trägt die fachliche Verantwortung für die Qualitätssicherung sowie dafür, dass die Patienten auf dem aktuellen Stand der medizinischen Kenntnisse ordnungsgemäß und qualifiziert auf Basis der ärztlichen Verordnung durch entsprechend qualifiziertes therapeutisches Fachpersonal behandelt werden.
Die Notwendigkeit der gleichmäßigen Aufteilung bezieht sich ausschließlich auf den Fall, dass sich zwei Personen die fachliche Leitung einer Praxis im Jobsharing teilen, nicht jedoch auf die fachliche Leitung zweier Standorte durch eine Person.
Die Gewährleistung der fachlichen Leitung steht nicht im direkten Zusammenhang mit ihrer Präsenz am jeweiligen Standort. Die fachliche Leitung kann zum Beispiel auch gewährleistet sein, wenn sie überwiegend im Hausbesuch tätig ist oder nur an einem Standort präsent ist.
3. Anspruch auf Korrekturdatenlieferungen bei vorgenommenen Rechnungskürzungen, die nicht rechtens waren
Einschlägige Regelungen: § 18 Abs. 10 des Vertrages
Sachverhalt: Es kommt vor, dass Krankenkassen oder deren Dienstleister bei einer vorgenommenen Rechnungskürzung, welche nicht rechtens war, vom Leistungserbringenden eine Korrekturrechnung mit dem Verarbeitungskennzeichen „04“ einfordern.
Auslegung der Vertragspartner: Ein Anspruch auf eine Korrekturdatenlieferung seitens der Krankenkasse oder deren Dienstleister besteht nicht, wenn sich herausstellt, dass die vorgenommene Rechnungskürzung nicht rechtens war und die Rechnung auf Basis der vorliegenden Abrechnungsdatensätze und ergänzenden Informationen vollumfänglich zu begleichen ist.
Nur wenn eine eingereichte Rechnung ganz oder in Teilen zurecht von der Krankenkasse oder deren Dienstleister bemängelt und gekürzt wurde, kann der Leistungserbringende, sofern dies vertraglich geregelt ist, eine Korrektur vornehmen und die nicht zuvor vergütete(n) Position(en) erneut mit dem Verarbeitungskennzeichen „04“ in Rechnung stellen.
4. Überprüfung der Fortbildungsverpflichtung
Einschlägige Regelungen: § 14 Abs. 9 des Vertrages, Anlage 4
Sachverhalt: Für die Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung haben die Vertragspartner einen Betrachtungszeitraum von vier Jahren festgelegt. Der erste Betrachtungszeitraum begann am 01.01.2022 und endete am 31.12.2025. Nach dem 31.12.2020 begonnene Fortbildungen werden auf den ersten Betrachtungszeitraum ab 01.01.2022 angerechnet. Zugelassene Leistungserbringende haben min. 60 FP und Leistungserbringende min. 20 FP zu absolvieren.
Auslegung der Vertragspartner: Für den 1. Betrachtungszeitraum wird von den Vertragspartnern bei einer etwaigen Überprüfung der Fortbildungsverpflichtung durch die Krankenkassen auf folgenden Sachverhalt hingewiesen: Das Fortbildungsangebot hat sich nach der Corona-Pandemie anders entwickelt, als während den finalen Vertragsverhandlungen im Jahr 2020 von den Vertragspartnern erwartet wurde. Daher wird empfohlen, bei einer Überprüfung der Fortbildungsverpflichtung diesen Sachverhalt zu Gunsten der zugelassenen Leistungserbringenden zu berücksichtigen.
5. Abrechnung „Bericht auf besondere Anforderung“
Einschlägige Regelungen: § 18 Abs. 3 des Vertrages, Anlage 1 und Anhang B zur Anlage1, Anlage 2
Sachverhalt: Bei der Abrechnung des „Bericht auf besondere Anforderung“ kommt es stellenweise zu Abzügen in Höhe von 5 %, da die Abrechnung nicht im Wege der elektronischer Datenübertragung nach § 302 SGB V erfolgt.
Umsetzungshinweis der Vertragspartner: Als rechnungsbegründende Unterlage ist immer die Anforderung des Berichtes (Anhang B zur Anlage 1) der Abrechnung beizufügen. Wird der „Bericht auf besondere Anforderung“, unabhängig einer bestehenden Verordnung angefordert (z. B. durch den Medizinischen Dienst), reicht dieser allein als rechnungsbegründende Unterlage aus. Für die Übermittlung der Abrechnung mittels Datenübertragung nach § 302 ist das Feld „BSNR“ mit „999999999“ zu füllen. Anstatt des Verordnungsdatums wird das Datum der Berichtsanforderung eingesetzt. Somit ist eine Abrechnung nach § 302 SGB V formgerecht möglich. Eine Abrechnung ausschließlich in Papierform bedingt korrekterweise den Abzug in Höhe von 5 %.
6. Abrechnung „Zahlungsverzug auf Seiten der Krankenkasse“
Einschlägige Regelung: § 18 Abs. 13 des Vertrages
Sachverhalt: In Einzelfällen kann es vorkommen, dass Leistungserbringer keinen konkreten Ansprechpartner bei Krankenkassen oder ihren Abrechnungsdienstleistern finden, um Ansprüche aus dem Vertrag geltend machen zu können.
Auslegung der Vertragspartner: Die Vertragspartner halten es für sachgerecht, dass die Krankenkassen öffentlich verbindliche Kontaktpersonen/Kontaktdaten benennen, bei denen Ansprüche aus dem Vertrag z. B. nach § 18 Abs.13 angemeldet werden können.
7. Leistungsbestätigung
Einschlägige Regelungen: § 5 des Vertrages, Nr. 4 lit. o) der Anlage 3a und
Nr. 4 lit. l) der Anlage 3b. Anlage 3a und Anlage 3b
Sachverhalt: Grundsätzlich gilt, dass das Behandlungsdatum, die Regelbehandlungszeit und die Initialen des Leistungserbringenden vom Leistungserbringenden auf der Rückseite der Verordnung lesbar einzutragen und unmittelbar nach Erbringung der Leistung von der oder dem Versicherten durch Unterschrift auf dem Verordnungsblatt zu bestätigen sind.
Hiervon gibt es zwei Ausnahmen.
- Für pflegebedürftige Personen gilt, dass gemäß § 5 Abs. 2 die Bestätigung durch eine gesetzliche Vertreterin oder einen gesetzlichen Vertreter oder durch eine Betreuungsperson erfolgen kann. In diesem Fall ist ein Hinweis, welche Person in welcher Funktion (z. B. Frau Müller/Pflegekraft) tätig war, erforderlich.
- Für minderjährige Versicherte, die das 7. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, ist gemäß § 5 Abs. 4 die Bestätigung durch eine gesetzliche Vertreterin oder einen gesetzlichen Vertreter oder eine andere Betreuungsperson zwingend erforderlich. Diese Personen können aber auch für minderjährige Versicherte die Bestätigung leisten, die das 7. Lebensjahr vollendet, das 18. Lebensjahr aber noch nicht vollendet haben.
Aktuell kommt es vor, dass einzelne Krankenkassen unabhängig von der jeweiligen Fallkonstellation stets einen Hinweis darauf verlangen, welche Person in welcher Funktion die Unterschrift geleistet hat, sofern die Leistung nicht vom Versicherten selbst bestätigt wurde.
Es kommt nun aktuell vor, dass unabhängig von der Fallkonstellation, einzelne Krankenkassen immer einen Hinweis, welche Person in welcher Funktion die Unterschrift geleistet hat, einfordern, wenn eine andere Person als der Versicherte die Leistung bestätigt.
Auslegung der Vertragspartner:
- Basierend auf den o. g. vertraglichen Regelungen sind „Funktionsbezeichnungen“ bei Leistungsbestätigungen, die für minderjährige Versicherte von deren gesetzlichen Vertretenden oder einer anderen Betreuungsperson geleistet werden, vertraglich nicht vorgesehen.
- Wurde einmalig die Regelbehandlungszeit auf der Verordnungsrückseite eingetragen, können in den weiteren Zeilen Wiederholungszeichen eingetragen werden.
8. Verordnungskorrekturen
Einschlägige Regelungen: Anlagen 3a insb. Ziffer 2 und Ziffer 3 Abs. 1 und 2, Ziffer 4. und Anlage 3b ebenda
Sachverhalt: Verordnungen können unvollständig oder fehlerhaft sein, sie sind dann schwebend unwirksam. Eine Behandlung kann jedoch begonnen werden, wenn die Angaben nach Ziffer 2 auf der Verordnung vorhanden sind. Fehlende oder falsche Angaben können nach Maßgabe insb. von Ziffer 3 Abs. 1. und Abs. 2. und Ziffer 4. ergänzt oder korrigiert werden.
Auslegung der Vertragspartner: Fehlende oder falsche Angaben können nach Maßgabe insb. von Ziffer 3 Abs. 1. und Abs. 2. und Ziffer 4. ergänzt oder korrigiert werden.
Die Ergänzungen oder Korrekturen müssen zudem bis zu dem jeweils unter Ziffer 4 genannten Zeitpunkt erfolgt sein und gelten grundsätzlich für die gesamte Verordnung, sofern nicht ausdrücklich etwas anderes durch den Arzt bzw. die Ärztin oder den Therapeuten bzw. die Therapeutin angegeben wurde (z. B. „Hausbesuch ab 10.09.2026 erforderlich“).
Die Ergänzungen oder Korrekturen müssen zu dem in Ziffer 4. jeweils genannten Zeitpunkt erfolgt sein und beziehen sich dann stets auf die gesamte Verordnung, solange explizit nichts anderes durch den Arzt oder die Ärztin oder den Therapeuten oder die Therapeutin angegeben wurde (z. B. Hausbesuch ab 10.09.2025 erforderlich).