Diese vermeidbaren Fehler können zu einer
Ablehnung führen
Fehlende Leistungsbegründung
Es muss für die Krankenkasse ersichtlich werden, wieso eine Leistung angefordert wird. Die Leistung der Medikamentengabe kann beispielsweise durch eine Demenz oder eine eingeschränkte Sehfähigkeit begründet werden. Geht aus der Verordnung hervor, dass die Patientin oder der Patient schwerhörig ist, reicht dies nicht, um die Leistung zu rechtfertigen.
Verspätetes Einreichen der Verordnung
Innerhalb von 4 Werktagen muss die Verordnung beim Kostenträger eingereicht werden. Ist das nicht der Fall, muss die entsprechende Praxis eine neue Verordnung ausfüllen.
Zuständigkeit zwischen Kranken- und Pflegeversicherung unklar
Die Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI, die der Pflegeversicherung zuzuordnen ist, ersetzt in einigen Fällen die Grundpflege, die wiederum mit der „Unterstützungspflege“ oder der „Krankenhausvermeidungspflege“ im SGB V verordnet werden kann. Deshalb wandern die Verordnungen teilweise an den falschen Kostenträger. Der Unterschied ist folgender: Wenn die Patientin oder der Patient keine Leistungen der Pflegeversicherung erhält, übernimmt die Krankenversicherung die Grundpflege. Sobald die Patientin oder der Patient jedoch Leistungen nach dem Pflegegrad erhält, sind die Krankenkassen nur noch für die Behandlungspflege zuständig. Manchmal werden auch diese abgelehnt – fälschlicherweise.
Es kann jemand den Haushalt oder die Pflege übernehmen
Ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe hat man nur dann, wenn niemand im Haushalt lebt, der diese Arbeit übernehmen kann. Der Nachweis dieser Bedingung kann jedoch kompliziert werden. Beispielsweise könnte eine Mitbewohnerin oder ein Mitbewohner zwar prinzipiell die Pflege sicherstellen, zum festen Zeitpunkt der Medikamentenvergabe aber beruflich verhindert sein. Wenn der Nachweis für den Leistungsträger nicht ausreichend transparent ist, kommt es oft zu unnötigen Ablehnungen.
Älteres Kind im Haushalt
Als Versicherte:r ist es kompliziert, sich durch den Wust an Sonderregelungen zu kämpfen. Wer den eigenen Haushalt nicht mehr weiterführen kann, bekommt keine Haushaltshilfe, wenn ein Kind im Haushalt lebt, das über 12 Jahre alt ist – hier gibt es natürlich Ausnahmen. Da viele Antragsteller diese Sonderregelungen nicht kennen und auch die Altersgrenze nicht nachvollziehen können, kommt es oft zu unvorhergesehenen Ablehnungen. In diesem Fall hilft ein Blick in § 38 SGB V.
Sonstige Fehler
Es lohnt sich, einen kurzen Blick auf das Muster 12 zu werfen, die Verordnung häuslicher Krankenpflege. Der Spielraum an möglichen Fehlern aus Unachtsamkeit ist enorm:
- Die Ärztin oder der Arzt hat die Verordnung nicht unterschrieben.
- Es wurde ein Kreuz an eine falsche Stelle gesetzt.
- Die Stammdaten stimmen nicht, wie zum Beispiel die Anschrift der Patientin oder des Patienten
- Der Zeitraum für die Versorgung ist falsch
