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Wie Sie Genehmigungsverfahren abkürzen können

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Digitalisierung in der Pflege:
Das Genehmigungsverfahren

Postalisch ausgetragene Genehmigungsverfahren ziehen sich wochenlang hin. So verkommt die Personalplanung der Pflegedienste zum Ratespiel. Wir beleuchten, warum diese Prozesse so kompliziert sind und stellen Ihnen eine Schnittstelle vor, die Verordnungen zwischen Softwaresystemen und Krankenkassen digital übermittelt.

 

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Ablauf des Genehmigungsverfahrens

Wie wird ein Antrag gestellt?

Die Anträge auf Sozialleistungen müssen beim entsprechenden Kostenträger eingereicht werden – meistens sind das die Krankenkassen. Bei diesen Anträgen gibt es keinerlei Formvorgaben. Es ist also auch möglich, den Antrag mündlich einzureichen. Das Einreichen der ärztlichen Bescheinigung oder Verordnung ist jedoch in den meisten Fällen erforderlich. 

4 mögliche Reaktionen der Krankenkassen

  • Genehmigung: Der Antragssteller darf sich freuen – es ist alles gut gegangen.
  • Teilgenehmigung: Ein Teil der beantragten Leistung wird bewilligt, ein anderer Teil wird abgelehnt. Dies muss begründet werden, siehe „Ablehnung“.
  • Keine Antwort: Innerhalb von drei Wochen müssen die Krankenkassen den Antragssteller über die Entscheidung informieren. Unter bestimmten Umständen kann sich dies aber auf fünf Wochen verlängern. Wenn diese Frist verstreicht, gilt der Antrag als genehmigt.
  • Ablehnung: Die Ablehnung muss klar begründet sein, doch leider ist das nicht immer der Fall. Die Antragstellerin oder der Antragssteller normalerweise innerhalb eines Monats die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen. Dies löst eine erneute Prüfung aus. Bei einer erneuten Ablehnung wird dies automatisch durch den Widerspruchsausschuss geprüft. Wenn auch dieser die Leistung ablehnt, können die Versicherten vor dem Sozialgericht klagen.

 

Diese vermeidbaren Fehler können zu einer
Ablehnung führen

Fehlende Leistungsbegründung

Es muss für die Krankenkasse ersichtlich werden, wieso eine Leistung angefordert wird. Die Leistung der Medikamentengabe kann beispielsweise durch eine Demenz oder eine eingeschränkte Sehfähigkeit begründet werden. Geht aus der Verordnung hervor, dass die Patientin oder der Patient schwerhörig ist, reicht dies nicht, um die Leistung zu rechtfertigen.

Verspätetes Einreichen der Verordnung

Innerhalb von 4 Werktagen muss die Verordnung beim Kostenträger eingereicht werden. Ist das nicht der Fall, muss die entsprechende Praxis eine neue Verordnung ausfüllen.

Zuständigkeit zwischen Kranken- und Pflegeversicherung unklar

Die Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI, die der Pflegeversicherung zuzuordnen ist, ersetzt in einigen Fällen die Grundpflege, die wiederum mit der „Unterstützungspflege“ oder der „Krankenhausvermeidungspflege“ im SGB V verordnet werden kann. Deshalb wandern die Verordnungen teilweise an den falschen Kostenträger. Der Unterschied ist folgender: Wenn die Patientin oder der Patient keine Leistungen der Pflegeversicherung erhält, übernimmt die Krankenversicherung die Grundpflege. Sobald die Patientin oder der Patient jedoch Leistungen nach dem Pflegegrad erhält, sind die Krankenkassen nur noch für die Behandlungspflege zuständig. Manchmal werden auch diese abgelehnt – fälschlicherweise.

Es kann jemand den Haushalt oder die Pflege übernehmen

Ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe hat man nur dann, wenn niemand im Haushalt lebt, der diese Arbeit übernehmen kann. Der Nachweis dieser Bedingung kann jedoch kompliziert werden. Beispielsweise könnte eine Mitbewohnerin oder ein Mitbewohner zwar prinzipiell die Pflege sicherstellen, zum festen Zeitpunkt der Medikamentenvergabe aber beruflich verhindert sein. Wenn der Nachweis für den Leistungsträger nicht ausreichend transparent ist, kommt es oft zu unnötigen Ablehnungen.

Älteres Kind im Haushalt

Als Versicherte:r ist es kompliziert, sich durch den Wust an Sonderregelungen zu kämpfen. Wer den eigenen Haushalt nicht mehr weiterführen kann, bekommt keine Haushaltshilfe, wenn ein Kind im Haushalt lebt, das über 12 Jahre alt ist – hier gibt es natürlich Ausnahmen. Da viele Antragsteller diese Sonderregelungen nicht kennen und auch die Altersgrenze nicht nachvollziehen können, kommt es oft zu unvorhergesehenen Ablehnungen. In diesem Fall hilft ein Blick in § 38 SGB V.

Sonstige Fehler 

Es lohnt sich, einen kurzen Blick auf das Muster 12 zu werfen, die Verordnung häuslicher Krankenpflege. Der Spielraum an möglichen Fehlern aus Unachtsamkeit ist enorm:

  • Die Ärztin oder der Arzt hat die Verordnung nicht unterschrieben. 
  • Es wurde ein Kreuz an eine falsche Stelle gesetzt.
  • Die Stammdaten stimmen nicht, wie zum Beispiel die Anschrift der Patientin oder des Patienten 
  • Der Zeitraum für die Versorgung ist falsch 

Die Abkürzung

Fehler bei der Beantragung wird es immer geben. Doch mit den Möglichkeiten der Digitalisierung können die Kommunikationswege abgekürzt werden. Da es um sensible Gesundheitsdaten geht, müssen hohe Datenschutzbestimmungen erfüllt werden. Dafür gibt es aber eine Lösung: egeko! Mit dieser Schnittstelle werden Verordnungen nicht mehr postalisch verschickt, sondern digital eingereicht. Der Prozess wird transparent und auf wenige Tage oder sogar Stunden reduziert – eine enorme Zeitersparnis. 

Ein Versicherten-Vorab-Check stellt die korrekte Übermittlung der Daten sicher. Das System erkennt unvollständige Einträge und Leistungen, die sich gegenseitig ausschließen. Bei den AC/TK-Ziffern (Abrechnungscode/Tarifkennzeichen) wird eine Plausibilitätsprüfung durchgeführt. Auch die Krankenversicherungsnummer wird abgeglichen. Durch diese und viele weiteren vorgeschalteten Prüfungen werden unnötige Absetzungen vermieden. 

Auch der Aufwand der Erstellung wird durch die Möglichkeiten der Digitalisierung verringert. Denn nun müssen Sie nicht mehr die Genehmigung ausdrucken, unterschreiben lassen und wieder einscannen – sondern Sie können die abrechnungsrelevanten Unterlagen einfach digital unterschreiben lassen. 

egeko ist längst bewährt und bei den Hilfsmittelanbietern seit vielen Jahren erfolgreich im Einsatz. Der Pflegebereich zieht bereits nach. Deshalb sind schon viele Softwarelösungen an diese Schnittstelle angebunden, wie eva/3 viva! oder HyCARE. Bei Bedarf kann egeko auch als Webanwendung genutzt werden. 

Immer mehr Krankenkassen binden sich an egeko an – darunter fast alle AOK-Krankenkassen und die BARMER. Angebunden sind auch mhplus, die BAHN-BKK und die BKK VBU. Wenn Sie auch von der Zeitersparnis des Genehmigungsverfahrens profitieren möchten, finden Sie hier weitere Informationen. 

 

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Über opta data: Seit 50 Jahren entwickeln wir passgenaue Services und digitale Lösungen für den betrieblichen Alltag in verschiedensten Bereichen des Gesundheitswesens. Als Innovationsführer treiben wir Wandel und Veränderungen mit neuen Ideen voran. Als aktiver Gestalter der Digitalisierung unterstützen wir Kund:innen und weitere Akteur:innen im Gesundheitswesen dabei, ihre Pläne zu verwirklichen.